关于规范年底医保门诊统筹基金使用的温馨告知书

邓州在线

广大参保群众、各定点医药机构：

年终岁末，为持续做好医保基金管理工作，进一步规范医保门诊统筹基金使用流程，守护好大家的“看病钱”“救命钱”，确保基金安全可持续运行，现就年底医保门诊统筹基金使用相关事项，温馨提示如下：

一、明确使用规范，共守合规底线

(一)定点医疗机构温馨提醒

1.请遵循“合理诊疗、按需用药”原则，不准以“冲抵门诊统筹年度支付限额”为目的，引导参保人员集中就诊、刷卡消费；
    2.开具处方时严格把控剂量与疗程，不准突击开药、超剂量开药，不准推荐参保人员购买非病情必需的药品、医疗器械；
    3.不准收集、滞留参保人员医疗保障凭证(医保卡、电子凭证)，不准代为保管或违规使用参保人员的医保凭证；
    4.不准将医保目录外药品、保健品、生活用品等串换为医保目录内项目上传结算；
    5.不准伪造、篡改就诊记录、检查报告等医疗数据，确保医疗数据真实完整，不准传输虚假诊疗、购药信息用于医保报销；
    6.不准为参保人员转卖药品、获取非法利益提供便利，包括协助返还现金、赠送实物等行为；
    7.仔细审核费用归属，不准将不属于医保门诊统筹基金支付范围的费用(如美容项目、自费服务等)纳入医保基金结算；
    8.不准诱导、协助他人冒名就医，不准与参保人员串通虚开费用单据、提供虚假诊断证明等材料；
    9.妥善保管处方、病历、费用清单等医保报销资料，不准伪造、变造、隐匿、涂改或销毁相关材料；
    10.规范开展门诊诊疗服务，不准虚构诊疗项目、虚增检查或治疗次数，杜绝“空刷”“套刷”套取门诊统筹基金的行为；
    11.不准通过减免自付费用、附赠礼品等方式，诱导参保人员使用门诊统筹基金；
    12.不准违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及《邓州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，或实施任何可能造成医保基金损失的行为。

(二)定点零售药店温馨提醒

1.不准出现“阴阳价格”，严格规范店内药品价格管理；
    2.不准隐瞒医保相关政策，本地医保政策规定，药店暂不支持医保门诊统筹基金刷卡结算，请主动向参保人员清晰说明政策，避免误解；
    3.不准收集、滞留参保人员医疗保障凭证，不准代为保管或违规使用参保人员的医保凭证；
    4.不准将医保目录外药品、保健品、生活用品等，串换为医保目录内药品销售，不准虚构购药记录用于非合规结算；
    5.不准协助参保人员转卖药品，不准为获取非法利益提供便利(如协助返还现金、赠送实物等)；
    6.妥善保管药品销售记录、处方留存等资料，不准伪造、篡改购药凭证或隐瞒真实销售情况；
    7.不准违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及《邓州市医疗保障定点零售服务协议》，积极配合医保部门政策宣传与监管工作。
    (三)参保人员温馨提示
    1.妥善保管本人医疗保障凭证，不得将医保卡、电子凭证交由他人冒名使用；不得借用、冒用他人医保凭证违规就医；
    2.前往定点医疗机构就诊时，根据实际病情按需购药，不得通过虚构病情、夸大症状等方式购买非必需药品，不得使用门诊统筹基金为他人代买药；
    3.不得将医保凭证滞留定点医疗机构或药店，不得配合定点医药机构以“空刷”“套刷”等方式套取医保个人账户或医保门诊统筹基金；
    4.不得要求、胁迫定点医疗机构串换医保项目，不得试图将非医保目录内的药品、保健品等纳入门诊统筹基金结算；
    5.不得利用医保待遇转卖药品，不得通过违规结算接受返还现金、实物等获取非法利益；
    6.主动了解医保政策规定，不得违反基金使用规范，发现违法违规行为可及时向医保部门反馈，共同维护医保基金安全。
   二、知晓责任边界，携手守护基金
   依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，若出现违规使用医保基金的行为，一经查实，将依法依规处理，具体如下：

对违规定点医药机构：将视情节中止医保服务协议6至12个月，直至解除医保服务协议；同时全额追缴违规结算的基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；机构相关责任人涉嫌犯罪的，移送公安机关依法追责。

对违规参保人员：需全额退回骗取的医保基金，同时暂停医药费用联网结算3至12个月，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

我们相信，绝大多数机构和参保群众都会自觉遵守医保规定，此部分内容仅为明确规则、提醒风险，希望大家共同规避违规行为。

三、畅通监督渠道，凝聚共治力量

医保基金安全需要全社会共同守护。若您发现定点医疗机构违规使用医保门诊统筹基金，或定点零售药店存在违反医保政策的行为，欢迎拨打举报电话66061377。我们将对举报信息严格保密，依法依规核查处理，共同营造规范、透明、安全的医保服务环境。

邓州市医保中心

2025年12月10日